Боль в горле — одна из самых частых причин обращения к терапевту, педиатру и отоларингологу. По данным статистики, острый тонзиллофарингит (воспаление миндалин и задней стенки глотки) ежегодно переносит до 10-15% населения. Однако перед врачом всегда встает сложная дилемма: вызвана ли боль в горле вирусом (что происходит в 70-80% случаев у взрослых и 50-70% у детей) или виновником является бактерия — бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА, Streptococcus pyogenes)?

Назначение антибиотиков при вирусной инфекции не только бесполезно, но и вредно: это ускоряет рост глобальной антибиотикорезистентности и вызывает побочные эффекты (аллергию, расстройства ЖКТ). С другой стороны, нелеченная стрептококковая ангина опасна тяжелыми системными осложнениями — острой ревматической лихорадкой, поражением почек (гломерулонефрит) и сердца (ревмокардит).

Для первичной оценки вероятности стрептококковой инфекции в клинической практике уже более 40 лет используются специальные балльные системы. Самые известные из них — шкала Центора (Centor Score) и её более современная модификация — шкала МакАйзека (McIsaac Score).

В этой статье мы подробно разберем историю создания этих шкал, их клинические критерии, отличия, а также ответим на главный вопрос: достаточно ли баллов по шкале для назначения антибиотика?

1. История создания шкалы Центора и ее 4 критерия

Шкала Центора была разработана в 1981 году американским врачом-терапевтом и ученым Робертом Центором (Robert M. Centor) и его коллегами из Медицинского колледжа Вирджинии. Исследование проводилось в отделении неотложной помощи и включало 234 взрослых пациента, обратившихся с жалобой на боль в горле.

Цель ученых состояла в том, чтобы найти простой алгоритм, который помог бы врачам общей практики быстро выделить группу пациентов с высокой вероятностью стрептококковой ангины (вызванной БГСА) без необходимости проведения бактериологического посева всем подряд (так как посев готовится несколько дней).

В результате статистического анализа клинических симптомов доктор Центор выделил четыре ключевых признака, каждый из которых оценивается в 1 балл при его наличии:

  1. Лихорадка в анамнезе или на момент осмотра (температура > 38 °C). Стрептококковая инфекция обычно начинается остро и сопровождается выраженным подъемом температуры. Вирусные инфекции также могут протекать с лихорадкой, но отсутствие высокой температуры значительно снижает вероятность БГСА.
  2. Отсутствие кашля. Кашель, насморк, конъюнктивит, осиплость голоса и першение в горле — классические признаки вирусной инфекции (ОРВИ, грипп, аденовирус). Для стрептококкового тонзиллофарингита кашель абсолютно нехарактерен.
  3. Налеты или выраженная отечность миндалин. Наличие гнойного экссудата (белых налетов или точек в лакунах) указывает на острое бактериальное воспаление, хотя аналогичные проявления могут встречаться, например, при инфекционном мононуклеозе вирусной природы.
  4. Увеличение и болезненность передних шейных лимфоузлов (шейный лимфаденит). Подчелюстные и передние шейные лимфатические узлы реагируют на местную бактериальную инфекцию увеличением размера и резкой болью при пальпации.

Расчет баллов по шкале Centor:

  • 0–1 балл: Риск стрептококковой инфекции крайне мал (около 2–10%). Показано исключительно симптоматическое лечение.
  • 2 балла: Средняя вероятность (около 11–17%).
  • 3 балла: Высокая вероятность (около 28–35%).
  • 4 балла: Очень высокая вероятность (около 50–60%).

Важно: Изначальная шкала Центора разрабатывалась и валидировалась только на взрослых пациентах (старше 15 лет). В педиатрической практике её применение в неизменном виде приводило к частым ошибкам, так как дети болеют БГСА-инфекциями значительно чаще, а клиническая картина у них может отличаться.

2. Шкала МакАйзека: адаптация для детей и пожилых

Понимая ограничения шкалы Центора, в 1998 году канадский семейный врач и исследователь Уоррен МакАйзек (Warren J. McIsaac) предложил модифицированную версию клинического опросника.

Главное отличие шкалы МакАйзека — введение возрастного критерия. Это решение было обусловлено эпидемиологическими особенностями стрептококковой инфекции:
* Дети в возрасте от 3 до 14 лет имеют максимальный риск заражения БГСА (в структуре причин боли в горле на стрептококк у них приходится до 30-40% случаев).
* У взрослых старше 45 лет риск БГСА-инфекции стремится к минимуму (менее 5%), а боль в горле чаще вызвана неинфекционными причинами или другими патогенами.
* У детей младше 3 лет стрептококковый тонзиллофарингит практически не встречается в классической форме с налетами и не осложняется острой ревматической лихорадкой.

Возрастные баллы по шкале МакАйзека:

  • Возраст от 3 до 14 лет: добавляется +1 балл к общей сумме.
  • Возраст от 15 до 44 лет: добавляется 0 баллов (нейтральный фактор).
  • Возраст от 45 лет и старше: вычитается -1 балл из общей суммы.

Благодаря этому дополнению шкала МакАйзека стала универсальной и применимой для пациентов любого возраста начиная с 3 лет.

3. Сравнительная таблица шкал Centor и McIsaac

Для наглядного сопоставления двух инструментов обратимся к таблице:

Критерий оценки Шкала Центора (Centor), 1981 Шкала МакАйзека (McIsaac), 1998
Температура тела > 38 °C +1 балл +1 балл
Отсутствие кашля +1 балл +1 балл
Налеты и/или припухлость миндалин +1 балл +1 балл
Болезненность передних шейных лимфоузлов +1 балл +1 балл
Возраст: от 3 до 14 лет Не оценивается +1 балл
Возраст: от 15 до 44 лет Не оценивается 0 баллов
Возраст: от 45 лет и старше Не оценивается -1 балл
Максимально возможная оценка 4 балла 5 баллов
Целевая аудитория Только взрослые (15+) Пациенты любого возраста (3+)

4. Почему клинические шкалы — это лишь триаж, а не повод пить антибиотики?

Главное заблуждение, с которым до сих пор борются ведущие медицинские ассоциации мира (IDSA, ESCMID и Минздрав РФ) — это назначение системных антибиотиков исключительно на основе подсчета баллов по шкале Центора или МакАйзека.

Внимание: Клинические шкалы созданы не для верификации диагноза, а для триажа — быстрой сортировки пациентов. Они помогают врачу понять, кому требуется обязательное лабораторное тестирование, а кому оно не нужно ввиду околонулевой вероятности стрептококка.

Статистический парадокс шкал:

Даже если пациент набирает максимальные 4 из 4 баллов по шкале Центора или 5 из 5 баллов по шкале МакАйзека, вероятность обнаружения БГСА составляет всего около 50-60%.

Это означает, что:
* У половины пациентов с максимальным баллом боль в горле вызвана вирусами (например, аденовирусом, вирусом Эпштейна-Барр, вирусами Коксаки) или другими бактериями.
* Если лечить «по баллам», каждый второй пациент получит курс антибиотикотерапии без реальных показаний.

Поэтому современные международные и российские клинические рекомендации предписывают следующий алгоритм действий в зависимости от набранных баллов:

Баллы по МакАйзеку Риск БГСА (%) Рекомендуемая тактика лечения
0–1 балл 2 – 10% Антибактериальная терапия и обследование на БГСА не показаны. Симптоматическое лечение (обезболивание, обильное питье, полоскание горла).
2–3 балла 11 – 28% Показана лабораторная экспресс-диагностика (Стрептатест) или бактериологический посев. Антибиотик назначается только при положительном результате теста.
4–5 баллов 35 – 60% Показана обязательная лабораторная экспресс-диагностика. Эмпирическое назначение антибиотиков без теста допускается в редких случаях при невозможности проведения диагностики и тяжелом состоянии пациента.

Золотой стандарт диагностики: этиологический диагноз «Стрептококковый тонзиллит» не может быть поставлен «на глаз». Перед назначением пенициллинов или цефалоспоринов врач обязан провести подтверждающий экспресс-тест (Стрептатест) или взять мазок на культуральный бакпосев.

Преимущество экспресс-тестов (экспресс-определения антигенов стрептококка группы А методом иммунохроматографии) заключается в скорости: результат готов у постели больного за 5-10 минут, в то время как классический посев приходится ждать от 2 до 5 дней. При этом чувствительность современных экспресс-тестов достигает 85–95% (аналитическая чувствительность в лабораторных условиях превышает 97%), а специфичность — до 98%, что сопоставимо с бактериологическим исследованием.

5. Научные публикации и источники (References)

  1. Centor RM, Witherspoon JM, Dalton HP, Brody CE, Link K. The diagnosis of sore throat in the emergency department. Med Decis Making. 1981;1(3):239-246. doi:10.1177/0272989X8100100304.
  2. McIsaac WJ, White D, Tannenbaum D, Low DE. A clinical score to reduce unnecessary antibiotic use in patients with sore throat. CMAJ. 1998;158(1):37-45. PMID: 9475915.
  3. McIsaac WJ, Kellner JD, Alguire P, et al. Empirical validation of guidelines for the management of pharyngitis in children and adults. JAMA. 2004;291(13):1587-1595. doi:10.1001/jama.291.13.1587.
  4. Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, et al. Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis: 2012 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2012;55(10):e86–e102. doi:10.1093/cid/cis847.
  5. Клинические рекомендации РФ. Острый тонзиллит и фарингит (Острый тонзиллофарингит). Национальная медицинская ассоциация отоларингологов, Союз педиатров России. Данные актуальных пересмотров Минздрава РФ.

Где купить Стрептатест®?

Экспресс-тест Стрептатест® можно приобрести в аптеках вашего города или заказать онлайн с доставкой на популярных маркетплейсах и интернет-аптеках:
* Маркетплейсы:
* Ozon — экспресс-доставка.
* Wildberries — доставка в пункты выдачи.
* Федеральные интернет-аптеки:
* Здравсити — заказ с доставкой в ближайшую аптеку.
* Еаптека — быстрая доставка на дом.
* Крупнейшие аптечные сети:
* Аптека 36.6
* Горздрав
* Аптеки «Столички»
* Аптеки «Ригла»
* Планета Здоровья

Перед применением медицинского изделия ознакомьтесь с инструкцией.