Многие привыкли считать, что бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА, Streptococcus pyogenes) поражает исключительно ротоглотку, вызывая ангину и скарлатину. Однако этот микроорганизм обладает широким тканевым тропизмом и является главным виновником распространенных гнойничковых поражений кожи — стрептодермий.

Наиболее частая клиническая форма стрептодермии — контагиозное стрептококковое импетиго. Это чрезвычайно заразное заболевание кожи, с которым чаще всего сталкиваются дети дошкольного и младшего школьного возраста, а также их родители. Вспышки импетиго традиционно регистрируются в детских садах, спортивных секциях и школах в теплое время года и ранней осенью.

В этом руководстве мы разберем, как вовремя распознать стрептококковое поражение кожи, отличить его от герпеса и аллергии, почему очаг инфекции часто скрывается в горле и как правильно лечить заболевание по стандартам современной дерматологии.

Причины и механизм развития стрептодермии

Здоровая кожа человека обладает мощным барьерным иммунитетом: водно-липидная мантия и кислая среда (pH 5,5) эффективно подавляют размножение патогенных бактерий.

Для того чтобы стрептококк проник в эпидермис и вызвал воспаление, необходимо сочетание двух условий: нарушение целостности кожного покрова и контакт с патогеном.

Провоцирующие факторы:

Микротравмы, ссадины, царапины, расчесы при укусах насекомых;
Хронические дерматозы с нарушением кожного барьера (атопический дерматит, экзема, чесотка);
Мацерация кожи вокруг носа и рта при рините (насморке) или постоянном облизывании губ;
Снижение местного и общего иммунитета после перенесенных вирусных инфекций;
Несоблюдение правил личной гигиены или пользование общими полотенцами.

Связь стрептодермии с ротоглоткой (феномен аутоинокуляции)

В педиатрической практике крайне часто встречается ситуация: ребенок является бессимптомным носителем БГСА в миндалинах либо недавно перенес легкий стрептококковый фарингит.

Потирая нос или ковыряя в нем, ребенок загрязняет пальцы слюной и слизью, содержащими стрептококк, а затем расчесывает комариный укус или царапину на лице или теле. Происходит аутоинокуляция (самозаражение): бактерия из носоглотки переносится на поврежденную кожу, где начинает молниеносно размножаться.

Именно поэтому при рецидивирующей стрептодермии у детей дерматологи настоятельно рекомендуют исследовать ротоглотку с помощью Стрептатеста®, чтобы выявить скрытый резервуар стрептококка.

Клинические формы и симптомы стрептодермии

Инкубационный период составляет от 2 до 10 дней. Стрептококк выделяет ферменты гиалуронидазу и стрептокиназу, которые разрушают межклеточные контакты в поверхностных слоях эпидермиса, приводя к образованию характерных пузырьков.

Контагиозное импетиго Тилбери Фокса (классическая форма)

Первичный элемент — фликтена: на гиперемированном (покрасневшем) участке кожи появляется плоский, вялый пузырек диаметром от 2 до 10 мм, наполненный прозрачным серозным содержимым.
Эволюция процесса: тонкая покрышка фликтены быстро вскрывается (в течение нескольких часов), образуя влажную мокнущую эрозию. Отделяемое эрозии подсыхает с формированием патогномоничных толстых корок янтарно-желтого цвета («цвета пчелиного воска» или «медовых корок»).
Зуд и распространение: корки сопровождаются умеренным зудом. Расчесывая их, ребенок разносит бактерии на соседние участки, формируя множественные сливающиеся очаги отсева («ползучая» инфекция).
Локализация: излюбленные места — лицо (вокруг ноздрей, углы рта, подбородок), кисти рук, голени.

Щелевидное импетиго (стрептококковая заеда / ангулярный стоматит)

Очаг формируется в одном или обоих углах рта.
Характеризуется появлением трещины с мацерированными краями, окруженной венчиком отслаивающегося эпидермиса и медово-желтыми корочками.
Открывание рта, разговор и прием пищи вызывают выраженную болезненность и кровоточивость.

Простой лишай лица («сухая стрептодермия»)

Часто встречается у детей раннего и школьного возраста.
Проявляется округлыми или овальными пятнами бледно-розового или белого цвета с мелкоотрубевидным шелушением на поверхности.
Пузырьков и мокнутия при этой форме не образуется. Под воздействием солнечных лучей кожа вокруг очагов загорает, а сами пятна остаются светлыми (псевдолейкодерма), что часто пугает родителей, принимающих лишай за витилиго.

Вульгарная эктима (глубокая форма)

Тяжелое глубокое стрептококковое поражение кожи с образованием болезненной язвы под толстой темно-бурой коркой.
Локализуется преимущественно на голенях и бедрах у ослабленных пациентов, заживает с образованием стойкого рубца.

Дифференциальная диагностика

Стрептодермию необходимо дифференцировать с другими инфекционными и дерматологическими заболеваниями, имеющими схожие внешние проявления.

Признак	Стрептококковое импетиго	Простой герпес (HSV-1)	Стафилококковый фолликулит	Ветряная оспа
Возбудитель	Бактерия (S. pyogenes)	Вирус герпеса	Бактерия (S. aureus)	Вирус Varicella Zoster
Характер сыпи	Вялые фликтены, медовые корки	Сгруппированные напряженные пузырьки	Конические пустулы с волосом в центре	Папулы, везикулы («капли росы»), темные корки
Эволюция корок	Толстые, янтарно-желтые, рыхлые	Серозно-геморрагические, плотные	Мелкие гнойные корочки	Плотные коричневые корочки
Предшествующие симптомы	Часто ссадина, укус или фарингит	Зуд, жжение за 24 ч до высыпаний	Потливость, трение одежды	Лихорадка, продрома
Распространение	Быстрое, через пальцы и полотенца	Локальное, повторяется на одном месте	В зонах волосяного покрова	Толчкообразное по всему телу и волосистой части головы
Главное лечение	Антибактериальная мазь / антибиотики	Противовирусные (Ацикловир)	Антисептики, антибиотики	Симптоматическое (зуд)

Опасность стрептодермии: почечный след стрептококка

Многие родители относятся к импетиго легкомысленно, считая его исключительно косметическим дефектом. Это опасное заблуждение.

Бета-гемолитический стрептококк группы А, колонизирующий кожу, относится к определенным серотипам (так называемые нефритогенные штаммы, М-типы 2, 49, 55, 57, 60).

При массивном или длительно текущем нелеченом поражении кожи токсины и иммунные комплексы проникают в системный кровоток и фиксируются на базальных мембранах почечных клубочков.

**По статистике ВОЗ, от 10% до 25% всех случаев острого постстрептококкового гломерулонефрита у детей развиваются не после ангины, а именно после кожной стрептококковой инфекции (стрептодермии)!**

Латентный период между кожной инфекцией и поражением почек длительнее, чем после ангины, и составляет от 3 до 4 недель. Поэтому после любого эпизода стрептодермии обязателен контрольный анализ мочи.

Протокол лечения стрептодермии по принципам доказательной медицины

Терапия стрептодермии строится на сочетании строгого гигиенического режима и этиотропной антибактериальной терапии.

Гигиенический режим (Критически важно!)

Категорический запрет на купание: очаги поражения нельзя мочить водой, тереть губкой или распаривать в ванной! Вода мгновенно разносит стрептококк по всему телу, приводя к генерализации процесса. Здоровую кожу протирают салфетками с мягким антисептиком (хлоргексидин, мирамистин).
Индивидуальное полотенце и посуда: ребенку выделяется отдельное полотенце для лица и тела, которое меняется ежедневно и стирается при температуре 60–90 °C с обязательным проглаживанием горячим утюгом.
Коротко подстриженные ногти: ногти ребенка необходимо остричь максимально коротко, а края подпилить, чтобы предотвратить расчесывание и занос инфекции.
Изоляция: заболевший ребенок отстраняется от посещения детского сада или школы до полного отпадения корок и эпителизации очагов.

Местная терапия (при ограниченных формах)

Если очагов немного (1–3 очага), они не сливаются и общее состояние ребенка не нарушено, достаточно наружного лечения:

Антисептическая обработка: аккуратное промакивание очагов растворами хлоргексидина или повидон-йода. Использование спиртовых растворов (бриллиантовый зеленый, фукорцин) в современной педиатрии не рекомендуется: они вызывают химический ожог эрозий, пачкают белье и мешают врачу визуально оценивать заживление.
Местные антибиотики (золотой стандарт):

Мупироцин 2% мазь (препарат первого выбора, уровень доказательности А). Наносится тонким слоем на очаги 2–3 раза в день в течение 7–10 дней.

Фузидовая кислота 2% крем/мазь. Обладает высокой активностью против грамположительных кокков.

Системная антибиотикотерапия (показания)

В ряде случаев одной местной мази недостаточно, и врач назначает курс системных антибиотиков внутрь:

Множественные, распространенные очаги поражения;
Появление симптомов общей интоксикации (температура тела выше 38 °C, слабость);
Регионарный лимфаденит (увеличение и болезненность подчелюстных, шейных или паховых лимфоузлов);
Локализация сыпи вблизи естественных полостей или в глубоких складках;
Отсутствие эффекта от местной терапии в течение 48–72 часов.

Препараты выбора: Амоксициллин/клавуланат (перекрывает как стрептококк, так и сопутствующий стафилококк), цефалоспорины I поколения (цефалексин), либо макролиды (джозамицин, кларитромицин) при аллергии на пенициллины. Курс терапии — от 7 до 10 дней.

Роль экспресс-диагностики при рецидивирующей стрептодермии

Если стрептодермия у ребенка или взрослого повторяется регулярно (более 2–3 раз в год), это указывает на наличие постоянного резервуара бактерий в организме.

Самым частым резервуаром является носоглотка: хронический тонзиллит или бессимптомное носительство БГСА в лакунах миндалин.

В такой ситуации алгоритм действий следующий:

1. Выполнить экспресс-мазок из зева с помощью Стрептатеста®.

2. Если тест в зеве положительный — необходимо провести полноценную санацию ротоглотки курсом системного антибиотика, назначенного врачом. Без санации миндалин любые кожные мази дадут лишь временный эффект, и при первой же царапине импетиго вернется снова.

Резюме для пациентов и родителей

1. Стрептодермия — высококонтагиозная бактериальная инфекция кожи, вызываемая стрептококком группы А.

2. Классический симптом — быстро вскрывающиеся пузырьки с образованием толстых медово-желтых корок.

3. Очаги категорически запрещено мочить водой во избежание распространения сыпи по телу.

4. Основа местного лечения — современные мази с антибиотиками (мупироцин, фузидат), а не агрессивные спиртовые зеленки.

5. Нелеченая стрептодермия опасна развитием постстрептококкового гломерулонефрита (поражения почек), поэтому через 3 недели после болезни рекомендуется сдать контрольный анализ мочи.

6. При частых повторах стрептодермии проверьте горло экспресс-тестом Стрептатест® для исключения скрытого очага БГСА в миндалинах.

Где купить Стрептатест®?

Стрептатест® доступен к заказу на ведущих маркетплейсах и в крупнейших аптечных сетях страны:

Маркетплейсы: [Ozon](https://www.ozon.ru/), [Wildberries](https://www.wildberries.ru/)
Онлайн-аптеки: [Еаптека](https://www.eapteka.ru/), [Здравсити](https://zdravcity.ru/)
Аптечные сети: [Аптека 36.6](https://366.ru/), [Горздрав](https://gorzdrav.org/), [Аптеки «Столички»](https://stolichki.ru/), [Ригла](https://www.rigla.ru/), [Планета Здоровья](https://planetazdorovo.ru/)

Научные источники и литература (References)

1. Клинические рекомендации РОДВК (Российское общество дерматовенерологов и косметологов): «Пиодермии», 2020–2022 гг.

2. Stevens D.L., Bisno A.L., Chambers H.F., et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases, 2014; 59(2): e10–e52.

3. Koning S., van der Sande R., Verhagen A.P., et al. Interventions for impetigo. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2012; 1: CD003261.

4. Кубанова А.А., Плахова К.И. Комплексный подход к терапии бактериальных инфекций кожи. Вестник дерматологии и венерологии, 2017; 93(4): 42–49.

5. World Health Organization (WHO). Epidemiology and Management of Group A Streptococcal Skin Infections. Geneva: WHO Guidelines, 2018.

Стрептодермия у детей и взрослых: причины, симптомы, кожные проявления стрептококка и протокол лечения